Sol-licitud d'accés a la História Clínica

PACIENT
REPRESENTANT (només en cas de representació, incapacitat o menors de 14 anys no emancipats):

El representant legal manifesta sota la seva responsabilitat que, a la data d'aquesta sol·licitud, no hi ha cap circumstància que pugui afectar la validesa de la documentació acreditativa presentada referent a la representació legal de l'interessat.

Igualment, en cas que l'exercici de dret l'hagi efectuat un dels progenitors del menor, aquest manifesta estar actuant a l'exercici ordinari de la pàtria potestat sempre amb el coneixement i el consentiment de l'altre progenitor en virtut del que preveu l'article 156 del Codi civil.

CANAL PREFERENT DE NOTIFICACIO
EXPOSO

Que vull exercir el dret d'accés a determinades dades, en virtut de l'article 15 del Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del Consell de 27 d'abril de 2016, de l'article 13 de la Llei orgànica 3/2018, de 5 desembre, de protecció de dades personals i garantia dels drets digitals 14 de novembre, bàsica reguladora de l'autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d'informació i de documentació clínica.

SOL·LICIT

Que em faciliteu la informació relacionada amb el tractament de les dades personals sobre les quals exerceixo el dret d'accés en el termini d'un mes, comptant des de la data del registre d'aquesta sol·licitud.

Període
DOCUMENTACIÓ QUE S'ADJUNTA
INSTRUCCIONES

Escriviu preferentment en majúscules.

  1. En cas que la sol·licitud sigui formalitzada per un representant, s'han de consignar totes les dades del pacient a l'apartat corresponent (“Pacient”)..
    1. Progenitor: persona física que exerceix la pàtria potestat. Si la sol·licitud es presenta mitjançant un progenitor, caldrà acreditar aquesta condició mitjançant la presentació del document corresponent. De conformitat amb l'article 156 del Codi civil, respecte de tercers de bona fe, es presumeix que cada un dels progenitors actua a l'exercici ordinari de la pàtria potestat amb el consentiment de l'altre.
    2. Tutor legall: persona física que exerceix la tutela sobre un menor o una persona incapacitada. Si la sol·licitud es presenta mitjançant un tutor legal, caldrà acreditar aquesta condició i aportar-se el document que ho justifiqui.
    3. Representant: Qui actuï com a representant ha d'acreditar la qualitat en què actua amb qualsevol mitjà vàlid en dret que deixi constància fidedigna de tal circumstància. 

  2. S'aportarà còpia del DNI del pacient i, en cas de representant, còpia del DNI del progenitor, tutor legal o representant. Tota la documentació personal que s'aporti s'haurà de trobar en vigor.

POLICLÍNICA NTRA. SRA. DEL ROSARIO, S.L.U. es el Responsable del tratamiento de los datos personales del usuario y le informa de que estos datos se tratarán de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679, de 27 de abril (GDPR), y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento:
Fines y legitimación del tratamiento: mantener una relación comercial (por interés legítimo del responsable, art. 6.1.f GDPR) y el envío de comunicaciones de productos o servicios (por consentimiento del interesado, art. 6.1.a GDPR).
Criterios de conservación de los datos: se conservarán durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento o mientras existan prescripciones legales que dictaminen su custodia y cuando ya no sea necesario para ello, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la anonimización de los datos o la destrucción total de los mismos.
Comunicación de los datos: no se comunicarán los datos a terceros, salvo obligación legal. Derechos que asisten al usuario: derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento. Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos, y de limitación u oposición a su tratamiento. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.
Datos de contacto para ejercer sus derechos: lopd@www.grupopoliclinica.es.Datos de contacto del delegado de protección de datos: dpo@tecnolawyer.com

Grupo Policlínica
Resum de la privadesa

Aquest lloc web utilitza galetes per tal de proporcionar-vos la millor experiència d’usuari possible. La informació de les galetes s’emmagatzema al navegador i realitza funcions com ara reconèixer-vos quan torneu a la pàgina web i ajuda a l'equip a comprendre quines seccions del lloc web us semblen més interessants i útils.