Antrag auf Einsicht in die Krankenakte

PATIENT
VERTRETER (nur im Falle einer Vertretung, Geschäftsunfähigkeit oder bei Minderjährigen unter 14 Jahren, die nicht für volljährig erklärt wurden):

Der gesetzliche Vertreter erklärt unter seiner Verantwortung, dass zum Zeitpunkt dieses Antrags keine Umstände vorliegen, die die Gültigkeit der vorgelegten Nachweise über die gesetzliche Vertretung des Betroffenen beeinträchtigen könnten.

Falls das Recht von einem Elternteil des Minderjährigen ausgeübt wurde, erklärt dieser ebenfalls, dass er in Ausübung der elterlichen Sorge handelt, stets mit Wissen und Zustimmung des anderen Elternteils gemäß den Bestimmungen des Artikels 156 des Bürgerlichen Gesetzbuches.

BEVORZUGTER BENACHRICHTIGUNGSKANAL
ICH ERKLÄRE

Dass ich das Recht auf Zugang zu bestimmten Daten gemäß Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016, Artikel 13 des Organgesetzes 3/2018 vom 5. Dezember zum Schutz personenbezogener Daten und zur Gewährleistung digitaler Rechte sowie gemäß Artikel 18 des Gesetzes 41/2002 vom 14. November zur Regelung der Patientenautonomie und der Rechte und Pflichten im Bereich der klinischen Informationen und Unterlagen.

ICH BEANTRAGE

Mir sind die Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten, auf die ich das Recht auf Zugang habe, innerhalb eines Monats ab dem Datum der Registrierung dieses Antrags zur Verfügung zu stellen.

Zeitraum
BEIGEFÜGTE DOKUMENTE
ANWEISUNGEN

Bitte schreiben Sie vorzugsweise in Großbuchstaben.

  1. Wird der Antrag von einem Vertreter gestellt, sind alle Angaben zum Patienten im entsprechenden Abschnitt („Patient“) einzutragen.
    1. Elternteil: natürliche Person, die die elterliche Sorge ausübt. Wird der Antrag durch einen Elternteil gestellt, muss dieser Status durch Vorlage des entsprechenden Dokuments nachgewiesen werden. Gemäß Artikel 156 des Bürgerlichen Gesetzbuches wird gegenüber gutgläubigen Dritten davon ausgegangen, dass jeder Elternteil in Ausübung der elterlichen Sorge mit Zustimmung des anderen handelt.
    2. Vormund: natürliche Person, die die Vormundschaft über einen Minderjährigen oder eine geschäftsunfähige Person ausübt. Wird der Antrag durch einen gesetzlichen Vormund gestellt, muss dieser Status nachgewiesen und das entsprechende Dokument vorgelegt werden.
    3. Vertreter: Wer als Vertreter auftritt, muss seine Eigenschaft als solcher mit einem rechtsgültigen Mittel nachweisen, das einen zuverlässigen Nachweis über diesen Umstand liefert.

  2. Es ist eine Kopie des Personalausweises des Patienten und im Falle eines Vertreters eine Kopie des Personalausweises des Elternteils, des gesetzlichen Vormunds oder des Vertreters vorzulegen. Alle vorgelegten persönlichen Unterlagen müssen gültig sein.

POLICLÍNICA NTRA. SRA. DEL ROSARIO, S.L.U. ist für die Verarbeitung der personenbezogenen Daten des Nutzers verantwortlich und informiert ihn darüber, dass diese Daten gemäß der Verordnung (EU) 2016/679 vom 27. April (DSGVO) und dem Organischen Gesetz 3/2018 vom 5. Dezember (LOPDGDD) verarbeitet werden. Daher erhalten Sie folgende Informationen zur Verarbeitung:
Zweck und Rechtmäßigkeit der Verarbeitung: Aufrechterhaltung einer Geschäftsbeziehung (aufgrund des legitimen Interesses des Verantwortlichen, Art. 6.1.f GDPR) und Versand von Produkt- oder Servicekommunikationen (aufgrund der Einwilligung der betroffenen Person, Art. 6.1.a GDPR).
Aufbewahrungskriterien der Daten: Die Daten werden nicht länger gespeichert als für den Zweck der Verarbeitung erforderlich oder solange gesetzliche Aufbewahrungspflichten bestehen. Wenn sie nicht mehr benötigt werden, werden sie mit geeigneten Sicherheitsmaßnahmen gelöscht, um die Anonymisierung der Daten oder deren vollständige Zerstörung zu gewährleisten.
Datenweitergabe: Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben, außer bei gesetzlicher Verpflichtung. Rechte des Nutzers: Recht, die Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Recht auf Zugang, Berichtigung, Übertragbarkeit und Löschung seiner Daten sowie auf Einschränkung oder Widerspruch gegen deren Verarbeitung. Recht, eine Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde (www.aepd.es) einzureichen, wenn er der Ansicht ist, dass die Verarbeitung gegen geltendes Recht verstößt.
Kontaktdaten zur Ausübung seiner Rechte: lopd@www.grupopoliclinica.es.Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten: dpo@tecnolawyer.com

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