Grupo Policlinia. Hospital en Ibiza

    DATOS DEL PACIENTE:

    DATOS DEL SOLICITANTE (en caso de no ser el propio paciente):

    DOCUMENTOS A SOLICITAR:



    Desde la entrega de este documento, y transcurridos 5 días (hábiles) para copia de prueba y 10 días (hábiles) para la copia de historias completas, puede venir a recoger la documentación solicitada a recepción principal. Para la entrega de la documentación será necesario aportar la presente solicitud junto con el DNI y, si procede, la documentación que se especifica en el APARTADO ACREDITACIONES. Se abonará por adelantado 5 euros por CD y 7 euros por placa. En caso de no recogerse en los dos meses siguientes a la solicitud, dicha copia será destruida.

    Acreditación necesaria gestión documentación clínica

    1. SI ES EL PROPIO PACIENTE QUIÉN LA SOLICITA

    El día de recogida de la documentación deberá acreditar su identidad por medio del original del DNI o pasaporte, junto con el impreso de solicitud de documentación clínica, correctamente cumplimentado.

    2. SI ES PERSONA AUTORIZADA POR EL PROPIO PACIENTE

    Cumplimentar la autorización que consta en el mismo impreso o bien realizar una carta de autorización o de representación firmada por el paciente, que incluya el nombre completo de la persona autorizada. (Adjuntaremos fotocopia a la solicitud). También adjuntaremos copia del DNI o pasaporte del paciente y del DNI o pasaporte de la persona autorizada.

    El día de recogida de la documentación deberá aportar el original del DNI o pasaporte del paciente y el original del DNI o pasaporte de la persona autorizada.

    3. PADRE O MADRE, EN CASO DE MENORES DE 16 AÑOS.

    Adjuntaremos copia a la solicitud del DNI o pasaporte del solicitante y el Libro de familia.

    El día de recogida de la documentación se deberá aportar el original del DNI o pasaporte del solicitante. (Adjuntaremos fotocopia a la solicitud) y el Libro de familia (adjuntaremos fotocopia a la solicitud).

    4. TUTOR LEGAL DEL PACIENTE.

    Adjuntaremos copia a la solicitud del documento acreditativo de la designación judicial del tutor. Original del DNI o pasaporte del tutor. Original del DNI o pasaporte del tutor y original del DNI o pasaporte del tutelado.

    En la recogida será necesario documento acreditativo de la designación judicial del tutor. Original del DNI o pasaporte del tutor. y original del DNI o pasaporte del tutelado.

    5. DIFUNTO

    Adjuntaremos copia a la solicitud copia del DNI o pasaporte del difunto, copia DNI o pasaporte del solicitante. Copia de documentación acreditativa de la vinculación familiar directa o tercero legitimado. En caso de que la defunción no se haya producido en la Clínica, se debe aportar el certificado de defunción.

    *Todo ello dando cumplimiento por parte de esta clínica a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Y al REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección de datos) y a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.