Contacte Departamento Internacional Solicitar tratamiento Nombre y apellidos Correo electrónico Consulta POLICLÍNICA NTRA.SRA. DEL ROSARIO S.L.U es el responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado y le informa de que estos datos se tratarán de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679, de 27 de abril (RGPD), y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), por lo que se facilita la siguiente información del tratamiento: Fines y legitimación del tratamiento: Prestar asistencia sanitaria y gestionar adecuadamente los servicios sanitarios y de administración necesarios para la misma (mantenimiento de la historia clínica, citas, revisiones, emisión de justificantes de asistencia conforme a la normativa, atender comunicaciones del paciente, etc.),en base al art. 6.1.b RGPD para la ejecución de un contrato o precontrato del que forma parte el interesado y amparado en el tratamiento de datos relativos a la salud por la excepción contemplada en el art. 9.2.h RGPD, ya que el tratamiento es necesario para fines de medicina preventiva o laboral, evaluación de la capacidad laboral del trabajador, diagnóstico médico, prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social o gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social. Para la facturación, cobro y contabilización de nuestros servicios, para el cumplimiento de nuestras obligaciones legales, conforme al art. 6.1.c RGPD. Criterios de conservación de los datos: Se conservarán durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento o mientras existan prescripciones legales que dictaminen su custodia y cuando ya no sea necesario para ello, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la anonimización de los datos o la destrucción total de los mismos. Comunicación de los datos: Para los fines descritos, el usuario autoriza la cesión de los datos a las empresas del Grupo Policlínica (EIVICONSULTA, S.L.U, CLINICA PREMIUM IBIZA, S.L.U, CLINICA VILAPARC, S.L.U Y LOGISTICA PRODUCTOS SANITARIOS, S.L.U), a las compañías aseguradoras y aquellas autorizadas legalmente. Derechos que asisten al interesado: En cualquier momento, puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos, y de limitación u oposición del tratamiento, en POLICLÍNICA NTRA.SRA.DEL ROSARIO S.L.U., por email: lopd@grupopoliclinica.es o info@grupopoliclinica.es o por correo ordinario a POLICLÍNICA NTRA.SRA. DEL ROSARIO S.L.U en VIA ROMANA S/N C.P. 07800, IBIZA (ISLAS BALEARES). También tiene derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control ( www.aepd.es ) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente. Datos de contacto para ejercer sus derechos: lopd@www.grupopoliclinica.es.Datos de contacto del delegado de protección de datos: dpo@tecnolawyer.com He leído y acepto la Política de Privacidad Enviar Teléfono Dpto. Internacional +34 971 30 19 16 (ext. 228)(8:00 - 15:00) ¿Ha decidido realizarse algún tratamiento con nosotros? En ese caso, rellene nuestro cuestionario de salud y le contactaremos con la máxima brevedad. INFORMACIÓN PERSONAL DEL PACIENTE Nombre Apellidos Sexo Fecha de nacimiento País de residencia Nacionalidad Número de Identificación (DNI, NIE, pasaporte) Hábitos habituales: Fumador Si No Bebe alcohol habitualmente Si No Consumo de otro tipo de sustancia INFORMACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE Problemas cardiológicos Si No Seleccione cual: Infarto agudo Insuficiencia cardiaca Otra: Diabetes insulino dependiente Si No Seleccione cual: Diabetes tipo I Diabetes tipo II Problemas de tiroides Si No Seleccione cual: Hipertiroidismo Hipotiroidismo Problemas de presión sanguínea Si No Seleccione cual: Hipertensión Hipotensión Otra: Enfermedad respiratoria Si No Seleccione cual: EPOC Asma Insuficiencia respiratoria Otra: Enfermedades renales Si No Diálisis: Si No Problemas de hígado Si No Seleccione cual: Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Otra: Problemas hematológicos Si No Seleccione cual: Anemia Hemofilia Coagulación Otra: Antecedentes oncológicos Si No Indique cual: Tratamiento: Quimioterapia Radioterapia Sida o infección por VIH Si No Problemas de salud mental Si No Seleccione cual: Ansiedad Depresión Otra: Problemas neurológicos Si No Indique cual: Reacción adversa a la anestesia Si No Indique cual: Alergias conocidas Si No Seleccione cual: Medicamentos Látex Yodo Alimentaria Indique cual: HISTORIAL MÉDICO Toma medicación de forma habitual Si No Indique cual: Hospitalización, cirugía o atención médica Si No Indique cual y fecha aproximada: INFORMACIÓN ADICIONAL POLICLÍNICA NTRA.SRA. DEL ROSARIO S.L.U es el responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado y le informa de que estos datos se tratarán de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679, de 27 de abril (RGPD), y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), por lo que se facilita la siguiente información del tratamiento: Fines y legitimación del tratamiento: Prestar asistencia sanitaria y gestionar adecuadamente los servicios sanitarios y de administración necesarios para la misma (mantenimiento de la historia clínica, citas, revisiones, emisión de justificantes de asistencia conforme a la normativa, atender comunicaciones del paciente, etc.),en base al art. 6.1.b RGPD para la ejecución de un contrato o precontrato del que forma parte el interesado y amparado en el tratamiento de datos relativos a la salud por la excepción contemplada en el art. 9.2.h RGPD, ya que el tratamiento es necesario para fines de medicina preventiva o laboral, evaluación de la capacidad laboral del trabajador, diagnóstico médico, prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social o gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social. Para la facturación, cobro y contabilización de nuestros servicios, para el cumplimiento de nuestras obligaciones legales, conforme al art. 6.1.c RGPD. Criterios de conservación de los datos: Se conservarán durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento o mientras existan prescripciones legales que dictaminen su custodia y cuando ya no sea necesario para ello, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la anonimización de los datos o la destrucción total de los mismos. Comunicación de los datos: Para los fines descritos, el usuario autoriza la cesión de los datos a las empresas del Grupo Policlínica (EIVICONSULTA, S.L.U, CLINICA PREMIUM IBIZA, S.L.U, CLINICA VILAPARC, S.L.U Y LOGISTICA PRODUCTOS SANITARIOS, S.L.U), a las compañías aseguradoras y aquellas autorizadas legalmente. Derechos que asisten al interesado: En cualquier momento, puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos, y de limitación u oposición del tratamiento, en POLICLÍNICA NTRA.SRA.DEL ROSARIO S.L.U., por email: lopd@grupopoliclinica.es o info@grupopoliclinica.es o por correo ordinario a POLICLÍNICA NTRA.SRA. DEL ROSARIO S.L.U en VIA ROMANA S/N C.P. 07800, IBIZA (ISLAS BALEARES). También tiene derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control ( www.aepd.es ) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente. Datos de contacto para ejercer sus derechos: lopd@www.grupopoliclinica.es.Datos de contacto del delegado de protección de datos: dpo@tecnolawyer.com He leído y acepto la Política de Privacidad Enviar